Межгосударственный авиационный комитет (МАК) опубликовал окончательный отчет по расследованию катастрофы самолета SSJ-100 авиакомпании "Аэрофлот" в мае 2019 года в аэропорту "Шереметьево".
Причиной катастрофы МАК назвал некоординированные управляющие действия КВС Дениса Евдокимова на этапе выравнивания при посадке и козлении, "выразившиеся в неоднократном несоразмерном знакопеременном перемещении сайдстика по тангажу с фиксацией в крайних положениях". Эти действия привели к трем "грубым" приземлениям ВС, при втором и третьем касаниях перегрузка значительно превысила максимальные значения, для которых проводилась оценка прочности конструкции при сертификации SSJ-100, что привело к разрушению силовых элементов планера, топливных баков с разлитием топлива и возникновению пожара.
В качестве способствующих факторов названа неэффективность программ подготовки пилотов на SSJ-100 для действий в особой ситуации при переходе системы управления самолетом в режим Direct Mode. Также отмечается, что система управления безопасности полетов в "Аэрофлоте" в части контроля формирования у пилотов навыков пилотирования была неэффективной.
В компании, как установил МАК, не выявляли отклонения в технике пилотирования экипажами при предыдущих случаях перехода СДУ в Direct Mode и не принимали профилактических мер. А особенности пилотирования на этапе выравнивания и при парировании повторных отскоков от ВПП были нечетко сформулированы в эксплуатационной документации.
МАК также сообщает, что экипаж не выполнил требования ФАП и РПП при подготовке и выполнении полета при прогнозируемой и фактической грозе, а также при возможности наблюдения этих зон на метеолокаторе, что привело к попаданию молнии в самолет и его переходу в Direct Mode. У КВС после этого сильно выросло "психоэмоциональное напряжение", он не мог долго обеспечивать точность ручного пилотирования, что привело к формированию психологической доминанты на выполнение срочной посадки с неготовностью уйти на второй круг.
Как установил МАК, экипаж неправильно оценил ситуацию при срабатывании сигнализации о сдвиге ветра, в итоге на выравнивании SSJ-100 попал в микропорыв, что повлияло на траекторию движения.
Экипаж не выполнил также стандартные процедуры по ручному выпуску спойлеров при приземлении. Это связанно с нечеткостью формулировок в эксплуатационной документации и применяемых алгоритмов контроля посадочной конфигурации. Кроме того, пилоты включили реверс после первого отскока, что сделало невозможным уход на второй круг.
Как следует из документа, МАК рекомендовал разработчику самолета рассмотреть целесообразность внесения изменений в конструкцию и летную документацию судна.
МАК установил, что реализовавшиеся нагрузки при приземлении были меньше величин, которые использовались для демонстрации при сертификации SSJ-100, что привело к неполному отделению основных стоек шасси от самолета. Отсутствие корреляции между сертификационными требованиями к прочности конструкции, включая основные стойки шасси, и к условиям демонстрации их безопасного отделения, приводит к существенным рискам разрушения топливных баков и утечки топлива, даже при доказанном соответствии каждому требованию по отдельности.
"Совместно с сертифицирующими организациями рассмотреть целесообразность внесения изменений в конструкцию шасси и/или введения эквивалентных мер для снижения риска возникновения течи топлива при разрушении основных опор шасси... изменения конструкции и/или эксплуатационных процедур для обеспечения возможности использования кабинным экипажем системы громкой связи в пассажирском салоне при проведении аварийной эвакуации", - сообщает МАК.
Также МАК рекомендовал Государственной корпорации по организации воздушного движения в РФ (ГК по ОрВД) провести допмероприятия с диспетчерским составом по действиям в случае нештатных ситуаций.
Кроме того, эксплуатантам адресованы рекомендации, направленные на совершенствование функционирования систем управления безопасностью полетов, подготовки летных и кабинных экипажей к выполнению стандартных и особых процедур, а также порядка проведения и документирования периодической подготовки летных экипажей.
Самолет SSj-100 "Аэрофлота", следовавший из Москвы в Мурманск, 5 мая 2019 года вернулся в "Шереметьево" и совершил жесткую посадку после 28 минут полета. У самолета при посадке подломились стойки шасси и начался пожар. В результате катастрофы из 78 находившихся на борту погиб 41 человек.